小儿厌食症(anorexia)是指长期的食欲减退或消失、以食量减少为主要症状,是一种慢性消化功能紊乱综合征,是儿科常见病、多发病,1-6岁小儿多见,且有逐年上升趋势。严重者可导致营养不良、贫血、佝偻病及免疫力低下,出现反复呼吸道感染,对儿童生长发育、营养状态和智力发展也有不同程度的影响。 1 疾病:许多急、慢性感染性疾病都有厌食的表现,其中消化道疾病尤为明显,常见有呼吸道和消化道疾病引起 孩子在患胃肠炎、消化性溃疡、肝炎或结核等病时,厌食多表现得尤其突出。孩子伤风感冒在患各种各样的疾病并伴有发热时,都可导致孩子的食欲下降,引起不思饮食现象。一般来说,孩子在患上呼吸道感染等轻型、急性病时,因发热引起的纳差现象,多在热退后三五天左右渐渐恢复正常食欲。而由慢性疾病如全身性疾病如结核病、胶原病、贫血、及一些慢性感染等引起的厌食,则可维持较长的时间。 2 药物因素 服用一些药物(如红霉素、磺胺药物等)后,因其对胃粘膜的刺激作用,亦可引起孩子厌食,此时还可能伴有腹痛和恶心、呕吐等现象,几乎所有抗生素长期应用都会引起肠道菌群紊乱,微生态失衡,造成腹胀、恶心与厌食。此外,如给孩子过多的服用钙片、维生素A或D,则孩子亦可出现食欲减退现象。由药物因素引起的厌食则在停用该药两三天后,亦可逐渐消除。 3心理因素: 1.当孩子食欲不振时,采用强制手段或威吓办法逼迫孩子进食,往往使孩子产生逆反心理而拒绝进食;. 2 儿童的中枢神经系统受到不良心理刺激如惊吓、恐惧、紧张、悲哭等,均可能引起消化功能紊乱,食欲减退; 3.父母对孩子要求过高,限制孩子的活动,如禁止与其他儿童玩耍,在进餐前和餐桌上训斥孩子,都会影响儿童情绪和食欲,导致孩子厌食; 4.过分溺爱,无限制迁就孩子,使孩子养成任性,动不动就以不吃饭来威胁大人以达到目的的习惯; 5.生活无规律,孩子睡得过迟,以致睡眠不足,过度疲乏,引起厌食; 6.一次吃得太多,“吃伤了”,或进餐时缺乏同年龄的伙伴,或食物烹调不佳,或进餐环境混乱,均可使孩子食欲低下,导致厌食。 4 微量元素缺乏及某些内分泌素不足:微量元素锌缺乏常表现有厌食,某些内分泌素如甲状腺功能低下、肾上腺皮质激素相对不足也可表现厌食。 5饮食习惯不良或饮食结构不合理 平素给孩子吃较多的零食;夏天摄入冷饮、饮料过多以及吃饭不定时;父母过分注意孩子的饮食情况或常常以强迫手段要求孩子进食等不良因素,均可影响孩子正常食欲。部分父母对孩子过于溺爱,在饮食结构安排中,蛋白质(蛋、肉、乳类)或糖类(甜食、巧克力等)所占比例过大,长期如此,不仅将造成孩子偏食、挑食的不良习惯。此外,摄入过多的蛋白质和糖,还可引起胃肠消化吸收功能发生障碍,或使孩子过于肥胖。食物结构中蛋白质、脂肪、糖和维生素、微量元素的比例不平衡,还可造成孩子营养不良、影响生长发育。所以应注意培养孩子从小养成不挑食、不偏食的良好习惯。主食和菜肴应尽量全面和多样化。此外,对小婴儿长期给予刻板的乳类、米粉喂养,或一次进食过多均可引起孩子的轻度厌食现象,但常常是一次性的。故对婴儿及时添加辅食喂养(如蒸鸡蛋、加菜汁的稀饭、面条等)是增强其食欲的有效办法。 6 食物过敏:有部份儿童对某些食物过敏,表现为进食后胃肠不适、烦躁胸闷、甚至有的儿童见到相似食物颜色、形状、味道相近的非过敏性食物也会拒食 7气候因素 天气过热或湿度过大,可影响神经调节功能和消化液的分泌而引起孩子食欲不振。所以一年中以夏天孩子的胃口不佳现象为明显。 8 睡眠不足:小儿睡眠不足除影响生长发育外,还影响机体免疫力和体力的恢复,从而影响食欲和消化功能。 9神经性厌食(anorexia nervosa):仅指由于精神因素引起的一类厌食。发病因素与临床表现如下:(1)急性精神刺激:如小儿受到强烈惊吓之后,精神萎靡、活动受抑制,食欲降低。这种厌食,往往时间不会太长,恐吓心理过去食欲也就会恢复。(2)亚急性或慢性精神刺激:离开亲人及熟悉的环境进入托儿所或其他新环境时,对新环境不适应,情绪低落,食欲降低,有时饭后出现呕吐。家庭不幸或父母离异,影响儿童情绪导致厌食。(3)错误教育的影响:家长对儿童要求过高,限制自由,阻止与其他儿童玩耍,或限制他想去的地方,影响其情绪,使食欲降低;家长过分注意儿童进食,反复诱导或以威胁手段致反感而厌食。(4)顽固性神经性厌食:个别女孩神经性厌食可十分严重,病人极度消瘦,无力,与严重营养不良有类似之处。如体温偏低,怕冷,心率减慢,血压偏低,肢端发绀,年长女孩有闭经,贫血,并有维生素、蛋白质缺乏的特征
预防性早熟,需从日常生活做起。10岁以前孩子的身高增长突然加速,往往是性早熟的一个信号,此时家长应该及时带孩子去医院咨询、就诊。另外,家长应该多留心观察孩子是否第二性征过早出现。比如给女孩子洗内裤时,若有分泌物痕迹,也要带她们到医院检查。 再就是适当控制饮食,避免摄入油脂过多的食物,少吃甜食,但要保证蛋白质的摄入量,并应多吃些蔬菜水果。需要特别注意的是,避免进食可能含有性激素的营养品,也不要使用含有性激素的护肤品。最后需要强调,无论家长、学校乃至全社会,都应该为孩子创造良好的生活环境,比如不要让孩子接触与年龄不相称(儿童不宜)的视觉刺激,使他们的天性得到发挥,逐渐实现“传统”的回归。
1 应正确诊断病因和治疗原发病。 消除病因和治疗原发病。2 中医疗法、针灸疗法、捏脊疗法。 1.1 中医疗法中医称厌食为纳呆,主因脾胃功能失调。由于脾胃素虚,或喂养不当、饮食不节、伤及脾胃所致。临床分为虚、实两证:偏实证者治以消导为主;偏虚证者治以调补为主 1.2 针灸疗法可灸足三里、合谷、中脘、梁门穴。 1.3 捏脊疗法对厌食效果好,特别是对虚证 1.4 家庭推拿疗法 孩子的“厌食”,除了依靠一些药物来帮助消化开胃外,家庭中可用推拿手法来增加孩子的食欲。首先准备好推拿所需的物品,取一张小桌子或茶几,上面铺上毯子,准备一点滑石粉或痱子粉(为的是推拿时不损伤小儿的皮肤)。让孩子排去小便,推拿一般在饭前进行,因为饭后推拿会引起小儿呕吐。每日1次,每7天为1疗程。具体方法如下: 让小儿仰卧,成人的右手食指、中指并拢,沾上滑石粉,两手指按在小儿肚脐上顺时针方向按摩100下。成人用手掌心沾上滑石粉,沿着小儿的腹部,满腹顺时针方向按摩100下。 让小儿反过来,趴在桌上,在小儿的屁股沟顶端(此为针灸的穴位“下七节”),成人用大拇指沾上粉,往屁股下方推50下。(注意:如果是腹泻的小儿,穴位要往上推,也就是往脊背的方向推,穴位叫“上七节”。) 这种按摩的方法效果较好,简便易行,父母可以在家中进行,不要因为孩子哭闹而随意中断。如果厌食严重的小儿,可连续推拿两个疗程。手法要适当,过轻或过重都不适宜。3 消除孩子厌食的心理因素父母应注意孩子的进餐心理,创造一个良好的就餐环境 2.1、就餐环境要舒适、清洁优美、空气新鲜,餐室、餐桌要洁净,餐具要卫生。有人做试验,红色的餐具可促进幼儿消化液的分泌。就餐时可以听点轻音乐,但不可边吃边看电视。 2.2、餐前气氛应轻松、愉快、积极,准备饭菜时,可与孩子一起去市场买菜,让孩子做力所能及的劳动,如剥豆子、摘菜等。还可以让孩子自己摆放小碗、小汤匙,有意识地培养孩子做家务,使孩子觉得自己做的饭菜更有味道,提高进餐的积极性。 2.3、父母情绪平静、和气,进餐时对孩子不要过分迁就,否则会加重其消极心理,对偏食、挑食起助长作用。平时,遇到不顺心的事,不可采取训斥、恐吓、惩罚等强制性手段,否则会使孩子产生畏惧逆反心理,甚至拒绝吃饭。 2.4、提高烹调水平,变换花色品种,辅以恰当的评价。幼儿对色、香、味俱佳的新品种饭菜十分敏感,初次接触某种食物时,成人的正确评价可起到“向导”作用。如成人说“这种菜吃了能长高”,“这种菜吃了有劲”,孩子会乐于接受的。 2.5、当幼儿不愿吃某种食物或不愿进餐时,不要消极打骂,可以让其暂时离开餐桌,饭后再慢慢讲道理。这样可满足幼儿希望成人尊重的心理,从而使孩子能顺利进餐。 2、顺其自然,不强迫孩子。在孩子食欲不振时少吃一顿并无多大妨碍,反而可借此让已疲劳的消化腺有一个休整机会。对儿童消化功能恢复有益。多数孩子饿了自然会产生食欲,自然会吃。有些父母担心孩子营养不良,强迫孩子多吃,并严厉训斥、非吃不可,这对孩子的机体和个性都是一种可怕的压制,使孩子认为进食是极不愉快的事,逐渐形成顽固性厌食。 此外,每个家庭都应有就餐的固定房间、餐桌,每人有固定的坐位,养成好的习惯,可以增加食欲,切忌捧着饭碗边走边吃边玩。
一、目的定期对新生儿进行健康检查,宣传科学育儿知识,指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防,并早期发现异常和疾病,及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率,促进新生儿健康成长。二、服务对象辖区内居住的新生儿。三、内容与方法(一)访视次数1.正常足月新生儿 访视次数不少于2次。(1)首次访视:在出院后7日之内进行。如发现问题应酌情增加访视次数,必要时转诊。(2)满月访视:在出生后28~30日进行。新生儿满28天后,结合接种乙肝疫苗第二针,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。2.高危新生儿 根据具体情况酌情增加访视次数,首次访视应在得到高危新生儿出院(或家庭分娩)报告后3日内进行。符合下列高危因素之一的新生儿为高危新生儿。(1)早产儿(胎龄 < 37周)或低出生体重儿(出生体重< 2500克)。(2)宫内、产时或产后窒息儿,缺氧缺血性脑病及颅内出血者。(3)高胆红素血症。(4)新生儿肺炎、败血症等严重感染。(5)新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等)以及遗传代谢性疾病。(6)母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩(≥35岁)、患有残疾(视、听、智力、肢体、精神)并影响养育能力者等。(二)访视内容1.问诊(1)孕期及出生情况:母亲妊娠期患病及药物使用情况,孕周、分娩方式,是否双(多)胎,有无窒息、产伤和畸形,出生体重、身长,是否已做新生儿听力筛查和新生儿遗传代谢性疾病筛查等。(2)一般情况:睡眠、有无呕吐、惊厥,大小便次数、性状及预防接种情况。(3)喂养情况:喂养方式、吃奶次数、奶量及其它存在问题。2.测量(1)体重1)测量前准备:每次测量体重前需校正体重计零点。新生儿需排空大小便,脱去外衣、袜子、尿布,仅穿单衣裤,冬季注意保持室内温暖。2)测量方法:称重时新生儿取卧位,新生儿不能接触其它物体。使用杠杆式体重计称重时,放置的砝码应接近新生儿体重,并迅速调整游锤,使杠杆呈正中水平,将砝码及游锤所示读数相加;使用电子体重计称重时,待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克(kg)为单位,至小数点后2位。(2)体温1)测量前准备:在测量体温之前,体温表水银柱在35摄氏度(℃)以下。2)测量方法:用腋表测量,保持5分钟后读数。3.体格检查(1)一般状况:精神状态,面色,吸吮,哭声。(2)皮肤黏膜:有无黄染、紫绀或苍白(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血点、糜烂、脓疱、硬肿、水肿。(3)头颈部:前囟大小及张力,颅缝,有无血肿,头颈部有无包块。(4)眼:外观有无异常,结膜有无充血和分泌物,巩膜有无黄染,检查光刺激反应。(5)耳:外观有无畸形,外耳道是否有异常分泌物,外耳廓是否有湿疹。(6)鼻:外观有无畸形,呼吸是否通畅,有无鼻翼扇动。(7)口腔:有无唇腭裂,口腔黏膜有无异常。(8)胸部:外观有无畸形,有无呼吸困难和胸凹陷,计数1分钟呼吸次数和心率;心脏听诊有无杂音,肺部呼吸音是否对称、有无异常。(9)腹部:腹部有无膨隆、包块,肝脾有无肿大。重点观察脐带是否脱落、脐部有无红肿、渗出。(10)外生殖器及肛门:有无畸形,检查男孩睾丸位置、大小,有无阴囊水肿、包块。(11)脊柱四肢:有无畸形,臀部、腹股沟和双下肢皮纹是否对称,双下肢是否等长等粗。(12)神经系统:四肢活动度、对称性、肌张力和原始反射。4.指导(1)居住环境:新生儿卧室应安静清洁,空气流通,阳光充足。室内温度在22~26℃为宜,湿度适宜。(2)母乳喂养:观察和评估母乳喂养的体位、新生儿含接姿势和吸吮情况等,鼓励纯母乳喂养。对吸吮力弱的早产儿,可将母亲的乳汁挤在杯中,用滴管喂养;喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中,刺激和促进吸吮反射的建立,以便主动吸吮乳头。(3)护理:衣着宽松,质地柔软,保持皮肤清洁。脐带未脱落前,每天用75%的酒精擦拭脐部一次,保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂,给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螳螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖,在换尿布时注意先将尿布加温,必要时可放入成人怀中,直接贴紧成人皮肤保暖。(4)疾病预防:注意并保持家庭卫生,接触新生儿前要洗手,减少探视,家人患有呼吸道感染时要戴口罩,以避免交叉感染。生后数天开始补充维生素D,足月儿每日口服400IU,早产儿每日口服800IU。对未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗的新生儿,提醒家长尽快补种。未接受新生儿疾病筛查的新生儿,告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。有吸氧治疗史的早产儿,在生后4~6周或矫正胎龄32周转诊到开展早产儿视网膜病变(ROP)筛查的指定医院开始进行眼底病变筛查。(5)伤害预防:注意喂养姿势、喂养后的体位,预防乳汁吸入和窒息。保暖时避免烫伤,预防意外伤害的发生。(6)促进母婴交流:母亲及家人多与新生儿说话、微笑和皮肤接触,促进新生儿感知觉发展。5.转诊(1)立即转诊:若新生儿出现下列情况之一,应立即转诊至上级医疗保健机构。1)体温≥37.5℃或≤35.5℃。2)反应差伴面色发灰、吸吮无力。3)呼吸频率<20次>60次/分,呼吸困难(鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷),呼吸暂停伴紫绀。4)心率<100次>160次/分,有明显的心律不齐。5)皮肤严重黄染(手掌或足跖),苍白,紫绀和厥冷,有出血点和瘀斑,皮肤硬肿,皮肤脓疱达到5个或很严重。6)惊厥(反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等),囟门张力高。7)四肢无自主运动,双下肢/双上肢活动不对称;肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。8)眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。9)眼睑高度肿胀,结膜重度充血,有大量脓性分泌物;耳部有脓性分泌物。10)腹胀明显伴呕吐。11)脐部脓性分泌物多,有肉芽或粘膜样物,脐轮周围皮肤发红和肿胀。(2)建议转诊:若新生儿出现下列情况之一,建议转诊至上级医疗保健机构。1)喂养困难。2)躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹,指趾甲周红肿。3)单眼或双眼溢泪,黏性分泌物增多或红肿。4)颈部有包块。5)心脏杂音。6)肝脾肿大。7)首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。在检查中,发现任何不能处理的情况,均应转诊。四、流程图 五、工作要求1.新生儿访视人员应经过专业技术培训。访视时应携带新生儿访视包,出示相关工作证件。2.新生儿访视包应包括:体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、听诊器、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签,新生儿访视卡、笔等。新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤最大载重为10kg,最小分度值为50g。3.注意医疗安全,预防交叉感染。检查前清洁双手,检查时注意保暖,动作轻柔,使用杠杆秤时注意不要离床或地面过高。4.加强宣教和健康指导。告知访视目的和服务内容,反馈访视结果,提供新生儿喂养、护理和疾病防治等健康指导,对新生儿疾病筛查的情况进行随访。5.发现新生儿危重征象,应向家长说明情况,立即转上级医疗保健机构治疗。6.保证工作质量,按要求询问相关信息,认真完成测量和体检。完整、准确填写新生儿家庭访视记录表,并纳入儿童健康档案。六、考核指标1.新生儿访视覆盖率=(该年接受1次及1次以上访视的新生儿人数/同期活产数)×100%2.新生儿纯母乳喂养率=(同期纯母乳喂养新生儿数/满月访视有喂养记录的新生儿数)×100%
附件2儿童健康检查服务技术规范一、目的通过定期健康检查,对儿童生长发育进行监测和评价,早期发现异常和疾病,及时进行干预,指导家长做好科学育 儿及疾病预防,促进儿童健康成长。二、服务对象辖区内0~6岁(7岁以下)儿童。三、内容与方法 (一)健康检查时间婴儿期至少4次,建议分别在3、6、8和12月龄;3岁及以下儿童每年至少2次,每次间隔6个月,时间在1岁半、2岁、2岁半和3岁;3岁以上儿童每年至少1次。健康检查可根据儿童个体情况,结合预防接种时间或本地区实际情况适当调整检查时间、增加检查次数。健康检查需在预防接种前进行,就诊环境布置应便于儿童先体检、后预防接种,每次健康检查时间不应少于5~10分钟。(二)健康检查内容1.问诊(1)喂养及饮食史:喂养方式,食物转换(辅食添加)情况,食物品种、餐次和量,饮食行为及环境,营养素补充剂的添加等情况。(2)生长发育史:既往体格生长、心理行为发育情况。(3)生活习惯:睡眠、排泄、卫生习惯等情况。(4)过敏史:药物、食物等过敏情况。(5)患病情况:两次健康检查之间患病情况。2.体格测量(1)体重1)测量前准备:每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、袜、帽,排空大小便,婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖,让儿童仅穿单衣裤,准确称量并除去衣服重量。2)测量方法:测量时儿童不能接触其它物体。使用杠杆式体重秤进行测量时,放置的砝码应接近儿童体重,并迅速调整游锤,使杠杆呈正中水平,将砝码及游锤所示读数相加;使用电子体重秤称重时,待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克(kg)为单位,至小数点后1位。(2)身长(身高)1)测量前准备:2岁及以下儿童测量身长,2岁以上儿童测量身高。儿童测量身长(身高)前应脱去外衣、鞋、袜、帽。2)测量方法:测量身长时,儿童仰卧于量床中央,助手将头扶正,头顶接触头板,两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧,左手握住儿童两膝使腿伸直,右手移动足板使其接触双脚跟部,注意量床两侧的读数应保持一致,然后读数。测量身高时,应取立位,两眼直视正前方,胸部挺起,两臂自然下垂,脚跟并拢,脚尖分开约60度,脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱,头部保持正中位置,使测量板与头顶点接触,读测量板垂直交于立柱上刻度的数字,视线应与立柱上刻度的数字平行。儿童身长(身高)记录以厘米(cm)为单位,至小数点后1位。(3)头围儿童取坐位或仰卧位,测量者位于儿童右侧或前方,用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处,经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点,使软尺紧贴头皮,女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米(cm)为单位,至小数点后1位。3.体格检查(1)一般情况:观察儿童精神状态、面容、表情和步态。(2)皮肤:有无黄染、苍白、紫绀(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血点、瘀斑、血管瘤,颈部、腋下、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。(3)淋巴结:全身浅表淋巴结的大小、个数、质地、活动度、有无压痛。(4)头颈部:有无方颅、颅骨软化,前囟大小及张力,颅缝,有无特殊面容、颈部活动受限或颈部包块。(5)眼:外观有无异常,有无结膜充血和分泌物,眼球有无震颤。婴儿是否有注视、追视情况。(6)耳:外观有无异常,耳道有无异常分泌物。(7)鼻:外观有无异常,有无异常分泌物。(8)口腔:有无唇腭裂,口腔粘膜有无异常。扁桃体是否肿大,乳牙数、有无龋齿及龋齿数。(9)胸部:胸廓外形是否对称,有无漏斗胸、鸡胸、肋骨串珠、肋软骨沟等,心脏听诊有无心律不齐及心脏杂音,肺部呼吸音有无异常。(10)腹部:有无腹胀、疝、包块、触痛,检查肝脾大小。(11)外生殖器:有无畸形、阴囊水肿、包块,检查睾丸位置及大小。(12)脊柱四肢:脊柱有无侧弯或后突,四肢是否对称、有无畸形,有条件者可进行发育性髋关节发育不良筛查。(13)神经系统:四肢活动对称性、活动度和肌张力。4.心理行为发育监测婴幼儿每次进行健康检查时,需按照儿童生长发育监测图的运动发育指标进行发育监测,定期了解儿童心理行为发育情况,及时发现发育偏离儿童。有条件地区可开展儿童心理行为发育筛查。5.实验室及其他辅助检查(1)血红蛋白或血常规检查:6~9月龄儿童检查1次,1~6岁儿童每年检查1次。(2)听力筛查:对有听力损失高危因素的儿童,采用便携式听觉评估仪及筛查型耳声发射仪,在儿童6、12、24和36月龄各进行1次听力筛查。(3)视力筛查:儿童4岁开始每年采用国际标准视力表或标准对数视力表灯箱进行一次视力筛查。(4)其他检查:有条件单位可根据儿童具体情况开展尿常规、膳食营养分析等检查项目。(三)健康评价1.体格生长评价(1)评价指标体重/年龄、身长(身高)/年龄、头围/年龄、体重/身长(身高)和体质指数(BMI)/年龄。(2)评价方法1)数据表法①离差法(标准差法)以中位数(M)为基值加减标准差(SD)来评价体格生长,可采用五等级划分法和三等级划分法(表1)。表1 等级划分法等级
附件3儿童喂养与营养指导技术规范一、目的通过对辖区内儿童家长进行母乳喂养、食物转换、合理膳食、饮食行为等科学喂养知识的指导,提高6个月内婴儿纯母乳喂养率,预防营养性疾病,促进儿童健康。二、服务对象 辖区内0~6岁(7岁以下)儿童及其家长。三、内容与方法(一)婴儿期喂养指导1.纯母乳喂养 婴儿6月龄内应纯母乳喂养,无需给婴儿添加水、果汁等液体和固体食物,以免减少婴儿的母乳摄入,进而影响母亲乳汁分泌。从6月龄起,在合理添加其它食物的基础上,继续母乳喂养至2岁。(1)建立良好的母乳喂养方法 1)产前准备:母亲孕期体重适当增加(12~14公斤),贮存脂肪以供哺乳能量的消耗。母亲孕期增重维持在正常范围内可减少妊娠糖尿病、高血压、剖宫产、低出生体重儿、巨大儿和出生缺陷及围产期死亡的危险。 2)尽早开奶:生后2周是建立母乳喂养的关键时期。产后1小时内应帮助新生儿尽早实现第一次吸吮,对成功建立母乳喂养十分重要。3)促进乳汁分泌①按需哺乳:3月龄内婴儿应频繁吸吮,每日不少于8次,可使母亲乳头得到足够的刺激,促进乳汁分泌。②乳房排空:吸吮产生的“射乳反射” 可使婴儿短时间内获得大量乳汁;每次哺乳时应强调喂空一侧乳房,再喂另一侧,下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始。③乳房按摩:哺乳前热敷乳房,从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房,有促进乳房血液循环、乳房感觉神经的传导和泌乳作用。④乳母生活安排:乳母身心愉快、充足睡眠、合理营养(需额外增加能量500 千卡/日),可促进泌乳。4)正确的喂哺技巧①哺乳前准备:等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感,并已更换干净的尿布。哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房,哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射。 ②哺乳方法:每次哺乳前,母亲应洗净双手。正确的喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿势,都应该让婴儿的头和身体呈一条直线,婴儿身体贴近母亲,婴儿头和颈得到支撑,婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的下颏贴在乳房上,嘴张得很大,将乳头及大部分乳晕含在嘴中,婴儿下唇向外翻,婴儿嘴上方的乳晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮,能听到吞咽声,表明含接乳房姿势正确,吸吮有效。哺乳过程注意母婴互动交流。③哺乳次数:3月龄内婴儿应按需哺乳。4~6月龄逐渐定时喂养,每3~4小时一次,每日约6次,可逐渐减少夜间哺乳,帮助婴儿形成夜间连续睡眠能力。但有个体差异,需区别对待。(2)常见的母乳喂养问题1)乳量不足:正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加,成熟乳量平均可达每日700~1000毫升。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现:①体重增长不足,生长曲线平缓甚至下降,尤其新生儿期体重增长低于600克;②尿量每天少于6次;③吸吮时不能闻及吞咽声;④每次哺乳后常哭闹不能安静入睡,或睡眠时间小于1小时(新生儿除外)。若确因乳量不足影响婴儿生长,应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养,可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。2)乳头内陷或皲裂:乳头内陷需要产前或产后做简单的乳头护理,每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗、挤、捏乳头,母亲亦可用乳头矫正器矫正乳头内陷。母亲应学会“乳房喂养”而不是“乳头喂养”,大部分婴儿仍可从扁平或内陷乳头吸吮乳汁。每次哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上,乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用,可防止乳头皲裂及感染。3)溢奶①发生原因:小婴儿胃容量较小,呈水平位置,且具有贲门括约肌松弛、幽门括约肌发育较好等消化道的解剖生理特点,使6月龄内的小婴儿常常出现溢奶。喂养方法不当导致吞入气体过多或过度喂养亦可发生溢奶。②缓解方法:喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起,轻拍背部,可帮助排出吞入空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。若经指导后婴儿溢奶症状无改善,或体重增长不良,应及时转诊。4)母乳性黄疸:母乳性黄疸是指纯母乳喂养的健康足月儿或近足月儿生后2周后发生的黄疸。母乳性黄疸婴儿一般体格生长良好,无任何临床症状,无需治疗,黄疸可自然消退,应继续母乳喂养。若黄疸明显,累及四肢及手足心,应及时就医。如果血清胆红素水平大于15-20mg/ml,且无其它病理情况,建议停喂母乳3天,待黄疸减轻后,可恢复母乳喂养。停喂母乳期间,母亲应定时挤奶,维持泌乳,婴儿可暂时用配方奶替代喂养。再次喂母乳时,黄疸可有反复,但不会达到原有程度。 5)母亲外出时的母乳喂养:母亲外出或上班后,应鼓励母亲坚持母乳喂养。每天哺乳不少于3次,外出或上班时挤出母乳,以保持母乳的分泌量。(3)母乳保存方法母亲外出或母乳过多时,可将母乳挤出存放至干净的容器或特备的“乳袋”,妥善保存在冰箱或冰包中,不同温度下母乳储存时间可参考下表,母乳食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺。表1 母乳储存方法储存条件最长储存时间室温(25℃)4小时冰箱冷藏室(4℃)48小时冰箱冷冻室(-20℃)3个月(4)不宜母乳喂养的情况母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况下,不宜母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时,应咨询医生,根据情况决定是否可以哺乳。2.部分母乳喂养 母乳与配方奶或其他乳类同时喂养婴儿为部分母乳喂养,其中母乳与配方奶同时喂养的方法有下列两种。(1)补授法:6月龄内婴儿母乳不足时,仍应维持必要的吸吮次数,以刺激母乳分泌。每次哺喂时,先喂母乳,后用配方奶补充母乳不足。补授的乳量根据婴儿食欲及母乳分泌量而定,即“缺多少补多少”。(2)代授法:一般用于6月龄以后无法坚持母乳喂养的情况,可逐渐减少母乳喂养的次数,用配方奶替代母乳。3.配方奶喂养(1)喂养次数:因新生婴儿胃容量较小,生后3个月内可不定时喂养。3个月后婴儿可建立自己的进食规律,此时应开始定时喂养,每3~4小时一次,约6次/日。允许每次奶量有波动,避免采取不当方法刻板要求婴儿摄入固定的奶量。(2)喂养方法:在婴儿清醒状态下,采用正确的姿势喂哺,并注意母婴互动交流。应特别注意选用适宜的奶嘴,奶液温度应适当,奶瓶应清洁,喂哺时奶瓶的位置与婴儿下颌成45°,同时奶液宜即冲即食,不宜用微波炉热奶,以避免奶液受热不均或过烫。(3)奶粉调配:应严格按照产品说明的方法进行奶粉调配,避免过稀或过浓,或额外加糖。(4)奶量估计:配方奶作为6月龄内婴儿的主要营养来源时,需要经常估计婴儿奶的摄入量。3月龄内婴儿奶量约500~750 毫升/日,4~6月龄婴儿约800~1000 毫升/日,逐渐减少夜间哺乳。(5)治疗性配方奶选择1)水解蛋白配方:对确诊为牛乳蛋白过敏的婴儿,应坚持母乳喂养,可继续母乳喂养至2岁,但母亲要限制奶制品的摄入。如不能进行母乳喂养而牛乳蛋白过敏的婴儿应首选氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶,不建议选择部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。2)无乳糖配方:对有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖配方奶(以蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆为碳水化合物来源的配方奶)。3)低苯丙氨酸配方:确诊苯丙酮尿症的婴儿应使用低苯丙氨酸配方奶。4.食物转换 随着生长发育,消化能力逐渐提高,单纯乳类喂养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求,婴儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换,这个过程称为食物转换(旧称辅食添加)。婴儿期若断离母乳,仍需维持婴儿总奶量800 毫升/日左右。儿童营养需求包括营养素、营养行为和营养环境三个方面,婴幼儿喂养过程的液体食物喂养阶段、泥糊状食物引入阶段和固体食物进食阶段中,不仅要考虑营养素摄入,也应考虑喂养或进食行为,以及饮食环境,使婴幼儿在获得充足和均衡的营养素摄入的同时,养成良好的饮食习惯。在资源缺乏、日常饮食无法满足婴儿营养需要时,可使用营养素补充剂或以大豆、谷类为基质的高密度营养素强化食品。(1)月龄:建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄,不早于4月龄。此时婴儿每次摄入奶量稳定,约180毫升/次,生长发育良好,提示婴儿已具备接受其它食物的消化能力。(2)种类:1)第一阶段食物:应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易产生过敏的谷类食物,最好为强化铁的米粉,米粉可用奶液调配;其次引入的食物是根茎类蔬菜、水果,主要目的是训练婴儿的味觉。食物应用勺喂养,帮助训练吞咽功能。2)第二阶段食物:7~9月龄逐渐引入婴儿第二阶段食物,包括肉类、蛋类、鱼类等动物性食物和豆制品。引入的食物应以当地食物为基础,注意食物的质地、营养密度、卫生和制作方法的多样性。(3)方法:婴儿食物转换期是对其它食物逐渐习惯的过程,引入的食物应由少到多,首先喂给婴儿少量强化铁的米粉,由1~2勺到数勺,直至一餐;引入食物应由一种到多种,婴儿接受一种新食物一般需尝试8~10次,约3~5日,至婴儿习惯该种口味后再换另一种,以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏源。(4)进食技能训练:食物转换有助于婴儿神经心理发育,引入的过程应注意食物的质地和培养儿童的进食技能,如用勺、杯进食可促进口腔动作协调,学习吞咽;从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼,并可增加食物的能量密度;用手抓食物,既可增加婴儿进食的兴趣,又有利于促进手眼协调和培养儿童独立进食能力。在食物转换过程中,婴儿进食的食物质地和种类逐渐接近成人食物,进食技能亦逐渐成熟。表2 婴儿食物转换方法6月龄7~9月龄10~12月龄食物性状泥状食物末状食物碎状、丁块状、指状食物餐次尝试,逐渐增加至1餐。4~5次奶,1~2餐其它食物。2~3次奶,2~3餐其它食物。乳类l 纯母乳、部分母乳或配方奶;l 定时(3~4小时)哺乳,5~6次/日,奶量800~1000 毫升/日;l 逐渐减少夜间哺乳。l 母乳、部分母乳或配方奶;l 4~5次/日,奶量800 毫升/日左右。l 部分母乳或配方奶;l 约2~3次/日,奶量600~800毫升/日。谷类l 选择强化铁的米粉,用水或奶调配;l 开始少量(1勺)尝试,逐渐增加到每天1餐。强化铁的米粉、稠粥或面条,每日约30~50克。软饭或面食,每日约50~75克。蔬菜水果类开始尝试蔬菜泥(瓜类、根茎类、豆荚类)1~2勺,然后尝试水果泥1~2勺,每日2 次。每日碎菜25~50克,水果20~30克。每日碎菜50~100克,水果50克。肉类尝试添加开始添加肉泥、肝泥、动物血等动物性食品。添加动物肝脏、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉(猪肉、牛肉、羊肉等),每日25~50克。蛋类暂不添加开始添加蛋黄,每日自1/4个逐渐增加至1个。1个鸡蛋喂养技术用勺喂食可坐在一高椅子上与成人共进餐,开始学习用手自我喂食。可让婴儿手拿“条状”或“指状”食物,学习咀嚼。学习自己用勺进食;用杯子喝奶;每日和成人同桌进餐1~2次。注意事项:可在进食后再饮奶,自然形成一餐代替一顿奶,引入的食物不应影响总奶量;食物清淡,无盐,少糖、油;不食用蜂蜜水或糖水,尽量不喝果汁。5. 早产/低出生体重儿出院后喂养出生体重<2000g、出生后病情危重或并发症多、完全肠外营养>4周、或体重增长缓慢的早产/低出生体重儿,出院后需到有诊治条件的医疗保健机构定期随访,在专科医生的指导下进行强化母乳、早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶喂养。出生体重≥ 2000 g,且无以上高危因素的早产/低出生体重儿,出院后仍首选纯母乳喂养,仅在母乳不足或无母乳时考虑应用婴儿配方奶。乳母的饮食和营养均衡对早产/低出生体重儿尤为重要。早产/低出生体重儿引入其他食物的年龄有个体差异,与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产/低出生体重儿引入时间相对较晚,一般不宜早于校正月龄4月龄,不迟于校正月龄6月龄。(二)幼儿及学龄前儿童饮食指导1.食物品种和进食量(1)幼儿进食品种及量:每天应摄入350~500毫升乳类,不能继续母乳喂养的2岁以内幼儿建议选择配方奶。注意膳食品种多样化,提倡自然食品、均衡膳食,每天应摄入1个鸡蛋、50克动物性食物、100~150克谷物、150~200克蔬菜、150~200克水果、20~25克植物油。幼儿应进食体积适宜、质地稍软、少盐易消化的家常食物,避免给幼儿吃油炸食品,少吃快餐,少喝甜饮料,包括乳酸饮料。(2)学龄前儿童进食品种及量:每天应摄入300~400 毫升牛奶及奶制品、180~260克谷类、120~140克肉蛋类动物性食物、25克豆类及豆制品、200~250克蔬菜、150~300克水果、25~30克植物油。(3)饮食安排:每天的进食可安排3餐主食、2~3次乳类与营养点心,餐间控制零食。家长负责为儿童提供安全、营养、易于消化和美味的健康食物,允许儿童决定进食量,规律进餐,让儿童体验饥饿和饱足感。2.饮食行为(1)进食方式:12月龄的幼儿应该开始练习自己用餐具进食,培养幼儿的独立能力和正确反应能力。1~2岁幼儿应分餐进食,鼓励自己进食,2岁后的儿童应独立进食。(2)进食行为:应定时、定点、定量进餐,每次进餐时间为20~30分钟。进食过程中应避免边吃边玩、边看电视,不要追逐喂养,不使用奶瓶喝奶。家长的饮食行为对幼儿有较大影响,避免强迫喂养和过度喂养,预防儿童拒食、偏食和过食。家长少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸饮料及含糖饮料。(3)食物烹调方式:食物宜单独加工,烹制以蒸、煮、炖、炒为主,注意食物的色、香、味。可让儿童参与食物制作过程,提高儿童对食物的兴趣。(4)适量饮水:根据季节和儿童活动量决定饮水量,以白开水为好,以不影响幼儿奶类摄入和日常饮食为度。3.饮食环境家人围坐就餐是儿童学习自主进食的最佳方式,应为儿童提供轻松、愉悦的良好进餐环境和气氛,避免嘈杂的进餐环境。避免进餐时恐吓、训斥和打骂儿童。(三)食品安全 1.食物选择 避免给3岁以下儿童提供容易引起窒息和伤害的食物,如小圆形糖果和水果、坚果、果冻、爆米花、口香糖,以及带骨刺的鱼和肉等。2.饮食卫生 婴幼儿食物的制备与保存过程需保证食物、食具、水的清洁和卫生。在准备食物和喂食前儿童和看护人均应洗手,给儿童提供新鲜的食物,避免食物被污染。禽畜肉类、水产品等动物性食物应保证煮熟,以杀灭有害细菌。剩余食物再食时宜加热避免污染,加热固体食物应彻底、液体食物应煮沸。3.食物储存 食物制作后应立即食用,避免食物放置的时间过长,尤其是在室温下。剩余食物应放入冰箱保存,加盖封藏,以减缓细菌的繁殖速度。四、工作要求1. 在儿童健康体检时,根据儿童的年龄阶段以及体格评价结果,开展儿童喂养与营养指导。2. 认真做好母乳喂养、食物转换、儿童合理营养的咨询指导工作,指导家长采用科学的喂养方法,尽早培养儿童健康的饮食行为,促进儿童生长与发育。3. 开展多种形式的喂养与营养保健知识健康教育活动,普及儿童营养知识。五、考核指标1. 6个月内纯母乳喂养率=(调查前24小时纯母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数)×100%2. 6个月内母乳喂养率=(调查前24小时母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数)×100%3. 家长科学喂养知识知晓率=(调查时辖区所有掌握喂养与营养知识的0~6岁儿童家长数/调查的辖区0~6岁儿童家长数)×100%
附件4儿童营养性疾病管理技术规范一、目的通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施,对患有营养性疾病的儿童进行管理,及时矫正其营养偏离,促进儿童身心健康成长。二、管理对象辖区内0~6岁(7岁以下)健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。三、管理内容(一)蛋白质-能量营养不良1.评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/身长(身高)为评估指标,采用标准差法进行评估和分类,测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD~M-2SD中度低体重﹤M-3SD重度低体重身长(身高)/年龄M-3SD~M-2SD中度生长迟缓﹤M-3SD重度生长迟缓体重/身长(身高)M-3SD~M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦2.查找病因(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。(2)喂养不当,如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。(3)反复呼吸道感染和腹泻,消化道畸形,内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。3.干预(1)喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析,根据病因、评估分类和膳食分析结果,指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食,使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上,蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。(2)管理1)随访:每月进行营养监测、生长发育评估和指导,直至恢复正常生长。2)转诊:重度营养不良儿童,中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3~6个月后但身长或身高仍增长不良者,需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后,应定期了解儿童转归情况,出院后及时纳入专案管理,按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗,直至恢复正常生长。3)结案:一般情况好,体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)≥M-2SD即可结案。4.预防(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法,定期评估,积极治疗可矫治的严重先天畸形。(2)及时分析病史,询问儿童生长发育不良的原因,针对原因进行个体化指导;对存在喂养或进食行为问题的儿童,指导家长合理喂养和行为矫治,使儿童体格生长恢复正常速度。(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。(二)营养性缺铁性贫血1.评估及分度(1)评估指标1)血红蛋白(Hb)降低:6月龄~6岁<110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响,海拔每升高1000米,Hb上升约4%。2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:平均红细胞容积(MCV) <80 fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27 pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310 g/L。3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查,以明确诊断。(2)贫血程度判断:Hb值90~109g/L为轻度,60~89 g/L为中度,<60 g/L为重度。2.查找病因(1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血,导致先天铁储备不足。(2)未及时添加富含铁的食物,导致铁摄入量不足。(3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病,影响铁的吸收。(4)生长发育过快,对铁的需要量增大。(5)长期慢性失血,导致铁丢失过多。3.干预(1)铁剂治疗1)剂量:贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量,即每日补充元素铁1~2 mg/kg,餐间服用,分2~3次口服,每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量,即每1 mg元素铁相当于:硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时,可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1~2 mg/(kg·次),每周l~2次或每日1次],待副作用减轻后,再逐步加至常用量。餐间服用铁剂,可缓解胃肠道副作用。2)疗程:应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月,恢复机体铁储存水平。3)疗效标准:补充铁剂2周后Hb值开始上升,4周后Hb值应上升10~20 g/L及以上。(2)其他治疗1)一般治疗:合理喂养,给予含铁丰富的食物;也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量营养素;预防感染性疾病。2)病因治疗:根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。(3)管理1)随访:轻中度贫血儿童补充铁剂后2~4周复查Hb,并了解服用铁剂的依从性,观察疗效。2)转诊:重度贫血儿童,轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者,应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。2)结案:治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4.预防(1)饮食调整及铁剂补充1) 孕妇:应加强营养,摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始,按元素铁60 mg/d口服补铁,必要时可延续至产后;同时补充小剂量叶酸(400 mg/d)及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2~3分钟,可增加婴儿铁储备。2)婴儿:早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁,剂量为每日2 mg/kg元素铁,直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁,剂量为每日1 mg/kg元素铁;人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。3)幼儿:注意食物的均衡和营养,多提供富含铁食物,鼓励进食蔬菜和水果,促进肠道铁吸收,纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。(2)寄生虫感染防治:在寄生虫感染的高发地区,应在防治贫血同时进行驱虫治疗。(三)维生素D缺乏性佝偻病1.评估与分期(1)早期:多见于6月龄内,特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状,此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低,碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高,血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。(2)活动期1)骨骼体征:小于6月龄婴儿可有颅骨软化;大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。2) 血生化:血钙正常低值或降低,血磷明显下降,血AKP增高,血25-(OH)D显著降低。3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带消失,干骺端增宽,呈毛刷状或杯口状,骨骺软骨盘加宽>2 mm。(3)恢复期1)症状体征:早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2)血生化:血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加,骨骺软骨盘<2 mm。(4)后遗症期:严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。2. 查找病因(1)围生期储存不足:孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。(2)日光照射不足:室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。(3)生长过快:生长发育速度过快的婴幼儿,VitD相对不足。(4)疾病:反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。3.干预(1)VitD治疗:活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗,剂量为 800 IU/d(20 μg/d)连服3~4个月或2000~4000 IU/d(50~100 μg/d)连服1个月,之后改为400 IU/d(10 μg/d)。口服困难或腹泻等影响吸收时,可采用大剂量突击疗法,一次性肌注VitD 15~30万IU(3.75~7.5 mg)。若治疗后上述指征改善,1~3个月后口服VitD 400IU/d(10 μg/d)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标,避免高钙血症、高钙尿症。(2)其他治疗1)户外活动:在日光充足、温度适宜时每天活动1~2小时,充分暴露皮肤。2)钙剂补充:乳类是婴幼儿钙营养的优质来源,乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者,可适当补充钙剂。3)加强营养:应注意多种营养素的补充。(3)管理1)随访:活动期佝偻病每月复查1次,恢复期佝偻病2个月复查1次,至痊愈。2)转诊:若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善,应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病)等,应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3)结案:活动期佝偻病症状消失1~3个月,体征减轻或恢复正常后观察 2~3个月无变化者,即可结案。4.预防(1)母亲:孕妇应经常户外活动,进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400~1000IU/d(10~25μg/d),以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒,VitA摄入量<1万IU/d。(2)婴幼儿1)户外活动:婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射,每日1~2 h,尽量暴露身体部位。2)VitD补充:婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD 400 IU/d(10 μg/d)。3)高危人群补充:早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d(20μg/d),3个月后改为400I U/d(10 μg/d)。有条件可监测血生化指标,根据结果适当调整剂量。(四)超重/肥胖1.评估与分度(1)超重:体重/身长(身高)≥M+1SD,或体质指数/年龄(BMI/年龄)≥M+1SD。(2)肥胖:体重/身长(身高)≥M+2SD,或BMI/年龄≥M+2SD。2. 查找原因(1)过度喂养和进食,膳食结构不合理。(2)运动量不足及行为偏差。(3)内分泌、遗传代谢性疾病。3.干预措施(1)婴儿期1)孕期合理营养,保持孕期体重正常增长,避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。2)提倡6个月以内纯母乳喂养,在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度,无需采取减重措施。4)监测体重、身长的增长和发育状况,强调合理膳食,避免过度喂养。5)避免低出生体重儿过度追赶生长。(2)幼儿期1)每月测量一次体重,每3个月测量一次身长,监测体格生长情况,避免过度喂养和过度进食,适当控制体重增长速度,不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。2)采用行为疗法改变不良的饮食行为,培养健康的饮食习惯。3)养成良好的运动习惯和生活方式,多进行户外活动,尽量不看电视或电子媒体。(3)学龄前期1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动,包括均衡膳食,避免过度进食,培养健康的饮食习惯和生活方式,尽量少看电视或电子媒体。2)每季度进行一次体格发育评价,对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析,纠正不良饮食和生活习惯。4.医学评价(1)危险因素:对筛查为肥胖的儿童,在排除病理性肥胖之后,需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1)家族史:过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2)饮食史:过度喂养或过度进食史。3)出生史:低出生体重或巨大儿。4)BMI快速增加:BMI在过去1年中增加≥2.0。(2)合并症:根据儿童肥胖严重程度、病史和体征,酌情选择进行相关检查,以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。5. 管理(1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。(2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上,每月监测体重,酌情进行相关辅助检查。(3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。(4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童,转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。四、工作要求(一)管理方法1.登记管理对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理(表1),及时干预,记录转归。2.专案管理对中重度营养不良儿童,中重度营养性缺铁性贫血儿童,活动期佝偻病儿童应建专案(表2-4)进行管理。3. 会诊与转诊应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊,并进行追踪随访,记录转归。(二)专案管理人员资质专案管理人员需具有临床执业医师资质,并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。五、考核指标(一)蛋白质-能量营养不良儿童中重度营养不良专案管理率=(辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数)×100%(二)营养性缺铁性贫血1.轻度贫血儿童登记管理率=(辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数)×100%2.中重度贫血儿童专案管理率=(辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数)×100%(三)维生素D缺乏性佝偻病活动期佝偻病儿童专案管理率=(辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数)×100%(四)肥胖0~6岁肥胖儿童登记管理率=(辖区内0~6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0~6岁肥胖儿童人数)×100%表1 儿童营养性疾病管理登记表编号姓名性别出生日期年龄家 庭 住 址联系电话评 估分度开始管理日期(年/月/日)结案日期(年/月/日)转 归## 转归:痊愈 好转 转院 失访表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 开始管理日期: 年 月 日出生史:早产 □ 低出生体重 □ 多胎 □6个月内喂养史:纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 开始食物转换年龄: 月既往患病情况: 检查日期年龄体格检查评估存在问题指导检查者身高(cm)体重 (kg)结案日期: 年 月 日 转归:痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 开始管理日期: 年 月 日母孕期贫血情况:孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗:无□ 有□(药物: 剂量: 疗程: 周)母乳喂养情况:纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 儿童开始添加含铁食物年龄: 月儿童既往患病情况: 检查日期年龄Hb(g/L)存在问题治疗(药物、剂量)指导检查者结案日期: 年 月 日 转归:痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 开始管理日期: 年 月 日母孕期和哺乳期:未补充VitD □ 日照不足 □ 下肢痉挛 □儿童服用VitD:无□ 有□(开始服用VitD年龄: 月 天 品名: 剂量: IU/d)儿童既往患病情况: 体征:方颅□ 肋骨串珠□ 肋软骨沟□ 鸡胸□ 手(足)镯□ X型腿□ O型腿□血液检查:血钙: 血磷: 血AKP: 血25-(OH)D: X线检查: 检查日期年龄户外活动时间(小时/日)存在问题VitD治疗(品名、剂量)指导检查者结案日期: 年 月 日 转归:痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□
发表于《海峡都市报》日期:2007-10-3113岁,个子仍矮小 虹虹今年13,她聪慧爱美,模仿模特的身姿来上几步,常引来人们的赞叹。但遗憾的是小红的个子总是比同龄的孩子矮一头。 虹虹自小就比同龄女孩矮小,但老人总劝慰妈妈,孩子有早长晚长的,你的孩子吃得好,不缺营养,等等看,一定会长的。于是8岁、9岁、10岁……一直等到13岁,小红的个头还是比同龄人矮一头。无奈,妈妈带虹虹到医院求治。经检查,虹虹个子矮小是体内天生缺少一根X染色体,进而出现女性先天卵巢发育落后造成的。医生建议用生长激素和性激素进行治疗,医生还说,如果虹虹在3或4岁时就到医院查找个子矮小原因,对症吃药,虹虹的身高一定可以像正常孩子般生长……每年增长低于4厘米就可能矮小 福建省妇幼保健院矮身材专科的邱行光副主任医师介绍,“儿童矮小症”在医学上分为疾病性矮小和非疾病性矮小两种。非疾病性矮小主要有家族性矮小、青春期发育迟缓、心理性矮小等;疾病性矮小包括垂体性侏儒、晚发性甲状腺功能低下、营养不良、宫内发育迟缓、维生素D缺乏性佝偻病等。不论属于哪一种类型的矮小症,都是可以经过治疗或调整而长高的,但必须把握长高的最佳时期,且年龄越小接受治疗的效果就越好。 如何在早期就发现孩子矮小呢?密切观察孩子的生长速度十分重要,一般来讲,孩子3岁以后到青春发育前期,每年可增高4~7厘米,若孩子的年身高增长低于4厘米,就要考虑到孩子有可能患上了矮小症。在这段时期家长就应尽早带孩子到医院接受体检。矮小症可用药物治疗 目前,矮小症大多可通过药物治疗而长高。如甲状腺功能低下引起的矮小,可服用甲状腺素进行治疗;对于垂体性侏儒,可通过从体外补充生长激素进行药物治疗;对先天性卵巢发育不全、慢性肾功能衰竭和宫内发育迟缓等非生长激素缺乏性矮小引起的生长障碍用生长激素治疗,效果也很显著。 但是,对于增高的药物应在专科医生的指导下正确使用,切不可轻易听信广告宣传、盲目使用增高用品。四种方法帮孩子长个 如果孩子属于非疾病性矮小,可以通过一些非药物性疗法来帮助孩子长高。 充足合理的营养、适宜健康的体育锻炼、有益心理的生长环境,疾病的预防是促使孩子长高的四大处方。 蛋白质是骨骼与肌肉生长的能量来源,同时又能促进生长激素的分泌。儿童蛋白质的日必需量一般为1岁:30克;3岁:40克;5岁:50克;7岁:55~60克;10岁:70~75克;11~18岁:75~90克。另外,建议儿童的钙摄取量为1~10岁:800毫克;11~18岁:1200毫克。有的孩子吃饭挑挑拣拣,作为家长就要动脑筋调剂。 运动能直接促进生长激素的分泌。有的运动如慢跑、跳绳、跳舞、打篮球、打排球、游泳等纵向压力的运动对长高都有利。而有过强压力的运动,如举重等会阻止骨骼的纵向生长,孩子要尽量避免。
一、矮小症临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为矮小症(旧称侏儒症)(ICD-10︰E34.3)。(二)诊断依据。 根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《小儿内分泌学》(颜纯、王慕逖主编,人民卫生出版社,2006年)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差)。(三)治疗方案的选择。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗:生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症:甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症:一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症:相应缺乏激素替代治疗。5.其他:对因、对症治疗。6.辅助治疗:运动、营养治疗。(四)标准住院日≤3天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症(旧称侏儒症)疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准:符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4)、乙肝两对半;(3)肝肾功能、血脂、电解质、血糖;(4)骨龄、垂体MRI(怀疑肿瘤时需强化);(5)生长激素激发试验(包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴,必选2项,其中前两项必选一项)。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1(IGF1)、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3);(2)骨密度;(3)25羟维生素D3;(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片;(5)血气分析;(6)性激素:黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素;(7)戈那瑞林激发试验;(8)绒毛膜促性腺激素试验;(9)染色体核型分析;(10)IGF-1生成试验。(七)治疗方案与药物选择。1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗:生长激素粉剂或水剂,国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d,睡前皮下注射。2.对症治疗药物:根据患者情况选择。(1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗:一般选用优甲乐,剂量根据缺乏的程度而异,从小剂量开始,需晨空腹口服给药,开始用药后2-4周复查激素水平并调整剂量。(2)诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化考的松治疗。(3)其他:根据相应检查结果处理。(八)出院标准。1.患者完善相关检查以及病因评估。2.生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。3.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(九)变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。二、矮小症临床路径表单适用对象:第一诊断为矮小症(ICD-10:E34.3)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤3天时间住院第1天住院第2天住院第3天(出院日)主要诊疗工作□ 询问病史与体格检查□ 完成病历书写□ 上级医师查房与病情评估□ 初步确定治疗方案□ 开化验单、完成实验室初步检查□ 向患者家属初步交代病情□ 上级医师查房,确定进一步的检查和治疗方案□ 完成上级医师查房记录□ 进行生长激素激发试验□ 根据相应的检查结果调整检查方案□ 激发试验过程中不良反应监测与治疗□ 完成其他辅助检查有激发试验不良反应发生患者□ 每1-2个小时测血压、血糖□ 建立静脉通道□ 吸氧、重症监护(必要时)□ 上级医师查房□ 完成上级医师查房记录□ 完成生长激素激发试验□ 激发试验过程中不良反应监测与治疗□ 上级医师查房同意其出院□ 完成出院小结重点医嘱长期医嘱:□ 儿内科疾病护理常规□ 二级护理□ 普通饮食□ 健康宣教临时医嘱:□ 血常规、尿常规、大便常规□ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析□ T3、T4、TSH、FT3、FT4、乙肝两对半□ 皮质醇、ACTH、IGF-1、IGFBP-3□ 骨龄、垂体MRI/CT平扫□ 骨密度□ 激发试验方案□ 视病情增加检查项目长期医嘱:□ 儿内科疾病护理常规□ 二级护理□ 普通饮食出院医嘱:□ 出院带药□ 健康宣教:营养和运动□ 出院宣教:向患儿家属交代出院注意事项,如门诊随访项目,间隔时间,观察项目等主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 矮小症住院检查流程教育□ 执行医嘱□ 观察病情并及时向医师汇报□ 发生不良反应病人的特殊处理□ 执行医嘱□ 观察病情并及时向医师汇报□ 发生不良反应病人的特殊处理□ 指导患者办理出院手续病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.护士签名医师签名
中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn2010-12-17,12:58:13卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为科学、规范地做好性早熟诊疗工作,促进儿童健康成长,我部制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南(试行)一、定义性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。二、病因(一)中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。(二)外周性性早熟。1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩(1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。(2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩(1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。(2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据(一)中枢性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。(二)外周性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查(一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查:1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。(二)病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况:(1)确诊为CPP的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗(一)中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。< p="">单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。(二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。文献来源:http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201012/50074.htm读后小结:1、全国儿童内分泌、遗传代谢病学组2003年出台真性性早熟诊治指南后,于2007年再次出台真性性早熟指南,2010年底卫生部又出台性早熟诊治指南,最主要的原因还是国内目前有关性早熟的诊治方面存在很多问题,儿科医生对CPP的认识参差不齐,有认识不足或治疗较乱和治疗扩大化现象,需要及时规范。2、本指南特别强调了“小青春期”概念,与前期国内奶粉问题恶意炒作虽然有关,但也与很多医生对小青春期问题认识不足有关。对于2岁以内女孩,下性早熟诊断需要特别注意,治疗方面更需要慎重。3、卫生部指南的出台,也考虑到国内目前的性早熟诊疗现状问题。最主要的用途还是针对对性早熟诊疗经验有限的医务人员起到规范、统一的作用,但并不代表是最佳方案。且不同个体情况差异明显,无法一一罗列。选择治疗的过程中,还需要结合不同家长的不同愿望问题,出现非原则性差异很正常。4、本指南的治疗目的中,CPP的治疗目的重点强调了抑制过早或过快的性发育,身高问题放在了后面,主要是考虑过早的性发育本身存在的危害问题,控制了过早的性发育,其他问题常常也会得到解决。当然身高问题对于一个儿童来说也是影响终生的关键问题。5、停药指标方面,仅凭骨龄和年龄不是够的,还需要考虑当时身高和预测身高等。6、卫生部指南虽然是后出,但不代表全国儿童内分泌、遗传代谢病学组07年指南失去意义。学组的指南有可操作性更强的优势